Die gesetzliche Krankenversicherung sichert Sie und Ihre Familie im Krankheitsfall ab. Sie kommt für die notwendige medizinische Hilfe auf. Ausgenommen sind hier nur die Leistungen, die Sie nach einem Arbeitsunfall oder als Folge einer Berufskrankheit in Anspruch nehmen. In diesen beiden Fällen sind Sie über die gesetzliche Unfallversicherung abgesichert.
Welcher Krankenkasse Sie angehören, hing bis Ende 1995 von Ihrem Beruf oder der Betriebszugehörigkeit ab. Seit dem 1. Januar 1996 können Sie jedoch als Mitglied einer Orts-, Betriebs- oder Innungskrankenkasse sowie einer Ersatzkasse frei wählen, bei welcher Kasse Sie sich versichern lassen möchten, wobei Betriebs- und Innungskrankenkassen nur wählbar sind, wenn sie sich durch Satzungsbeschluss für Betriebsfremde geöffnet haben. Die Knappschaft ist seit dem 1. April 2007 ebenfalls wählbar. Für die landwirtschaftlichen Krankenkassen gelten besondere Wahlrechte.

Was leistet die gesetzliche Krankenversicherung?

Als Versicherter haben Sie Anspruch auf:

- Maßnahmen zur Vorsorge und Früherkennung von bestimmten Krankheiten (für Kinder in den ersten sechs Lebensjahren und – neu – eine Untersuchung zu Beginn der Pubertät, für Erwachsene ab Vollendung des 35. Lebensjahres alle zwei Jahre). Frauen ab dem20. und Männer ab dem 45. Lebensjahr haben einmal jährlich Anspruch auf eine Früherkennung von Krebskrankheiten.

- Präventionsorientierte Zahnheilkunde, Kinder und Jugendliche insbesondere auf Maßnahmen zur Verhütung von Zahnerkrankungen im Rahmen der Gruppen- und Individualprophylaxe.

- Schutzimpfungen, die von der Ständigen Impfkommission beim Robert-Koch-Institut empfohlen und vom Gemeinsamen Bundesausschuss auf der Grundlage dieser Empfehlung festgelegt werden.

- Kieferorthopädische Behandlung für Versicherte in der Regel bis zum18. Lebensjahr.

- Ärztliche und zahnärztliche Behandlung mit freier Wahl unter den zugelassenen Vertragsärzten und Vertragszahnärzten.

- Arznei-, Verband- und Heilmittel so wie Hilfsmittel, wie Hörgeräte und Rollstühle.

- Medizinisch notwendige Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen.

- Behandlung im Krankenhaus.

- Kostenübernahme oder Zuschüsse bei notwendigen Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen.

- Krankengeld: Normalerweise zahlt Ihr Arbeitgeber für sechs Wochen Ihren Lohn oder Ihr Gehaltweiter, wenn Sie arbeitsunfähig sind. Anschließend erhalten Sie von Ihrer Krankenkasse 70 Prozent des regelmäßig erzielten Bruttoarbeitsentgelts bis zur Beitragsbemessungsgrenze, jedoch nicht mehr als 90 Prozent des letzten Nettoarbeitsentgelts. Krankengeld können Sie für höchstens 78 Wochen innerhalb von drei Jahren bekommen. Als Landwirt erhalten Sie statt des Krankengeldes eine Betriebshilfe; für Landwirte, die Saisonarbeitnehmer sind, zahlt aber auch die Landwirtschaftliche Krankenkasse Krankengeld.

- Krankengeld bis zu 10 Tagen pro Jahr für jedes versicherte Kind unter 12 Jahren, das nach ärztlichem Zeugnis von Ihnen gepflegt werden muss. Weitere Voraussetzung ist, dass eine andere im Haushalt lebende Person das Kind nicht beaufsichtigen, betreuen oder pflegen kann. Wenn Sie als Versicherter Ihr Kind allein erziehen, verdoppelt sich Ihr Anspruch auf höchstens 20 Tage. Bei mehreren versicherten Kindern ist der Anspruch auf insgesamt 25 Arbeitstage, bei Alleinerziehenden auf 50 Arbeitstage pro Kalenderjahr begrenzt. Für erkrankte behinderte Kinder, die auf Hilfe angewiesen sind, besteht der Anspruch auch über das 12. Lebensjahr hinaus.

- Darüber hinaus besteht ein unbegrenzter Krankengeldanspruch, wenn das Kind unheilbar erkrankt ist und nur noch eine Lebenserwartung von Wochen oder wenigen Monaten besteht.

- Haushaltshilfe, wenn Sie ins Krankenhausmüssen oder eine stationäre Maßnahme antreten und dadurch ihren Haushalt nicht weiter führen können, vorausgesetzt, dass in Ihrem Haushalt ein Kind lebt, das zu Beginn der Haushaltshilfe das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder das behindert und auf Hilfe angewiesen ist.

- Häusliche Krankenpflege, wenn dadurch ein Krankenhausaufenthalt vermieden oder verkürzt werden kann oder so die ärztliche Behandlung gesichert wird.

- Häusliche Pflege für Frauen, soweit diese wegen Schwangerschaft oder Entbindung erforderlich ist.

- Soziotherapie für Versicherte, die wegen schwerer psychischer Erkrankung nicht in der Lage sind, ärztliche oder ärztlich verordnete Leistungen in Anspruch zu nehmen.

- Mutterschaftsgeld und Mutterschaftshilfe bei Schwangerschaft und Entbindung. Mutterschaftsgeld erhalten Sie als Kassenmitglied regelmäßig für sechs Wochen vor und acht Wochen nach der Geburt (Schutzfrist) – bei Mehrlings und Frühgeburten für die ersten 12 Wochen nach der Entbindung. Wie hoch die Leistung ist, richtet sich nach Ihrem durchschnittlichen Entgelt der letzten drei Monate bzw. der letzten 13Wochen vor Beginn der gesetzlichen Schutzfrist. Maximal zahlt Ihnen die Krankenkasse 13,- EUR je Kalendertag. Ihr Arbeitgeber zahlt für die Zeit der Schutzfrist den Differenzbetrag zu Ihrem durchschnittlichen Nettolohn dazu.

 

 

Wer ist versichert?

Als Arbeitnehmer sind Sie automatisch pflichtversichert, wenn Ihr regelmäßiger Brutto-Arbeitsverdienstmehr als 400 EUR monatlich beträgt und eine bestimmte Höchstgrenze pro Jahr nicht übersteigt. Seit dem1. Januar 2003 ist die Jahresarbeitsentgeltgrenze, bis zu der Versicherungspflicht als Arbeitnehmer besteht, formal von der  Beitragsbemessungsgrenze der Rentenversicherung abgekoppelt und in eine allgemeine Jahresarbeitsentgeltgrenze und eine besondere Jahresarbeitsentgeltgrenze für privat krankenversicherte Arbeitnehmer überführt worden. Die allgemeine Jahresarbeitsentgeltgrenze beträgt im Kalenderjahr 2009 48.600 EUR und entspricht damit weiterhin einem Wert von 75 Prozent der Jahresbeitragsbemessungsgrenze (West) in der Rentenversicherung der Arbeiter und Angestellten. Für Arbeitnehmer, die am 31.Dezember 2002 wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze krankenversicherungsfrei und bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen in einer substitutiven Krankenversicherung versichert waren, enthält das neue Recht eine aus Gründen des Bestands- und Vertrauensschutzes niedrigere Jahresarbeitsentgeltgrenze in Höhe von 44.100 EUR im Jahr 2009. Dieser Wert ist identisch mit der Beitragsbemessungsgrenze in der gesetzlichen Krankenversicherung.

 

Mit Wirkung vom 2. Februar 2007 ist im Rahmen des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes eine Neuregelung zur Stärkung der Solidarität der Arbeitnehmer in der gesetzlichen Krankenversicherung eingeführt worden. Danach endet die Versicherungspflicht von Arbeitnehmern in der gesetzlichen Krankenversicherung erst, wenn ihr Arbeitsentgelt in drei aufeinander folgenden Kalenderjahren die für sie maßgebliche Jahresarbeitsentgeltgrenze überstiegen hat und auch im darauf folgenden Jahr übersteigt.

 

Außer den Arbeitnehmern sind gemäß näherer gesetzlicher Regelungen ebenfalls pflichtversichert u.a.:

- Studenten an staatlichen und staatlich anerkannten Hochschulen,

- Praktikanten und Auszubildende des Zweiten Bildungsweges,

- Rentner, wenn sie in der 2. Hälfte des Erwerbslebens ganz überwiegend Mitglied in der gesetzlichen Krankenversicherung oder dort familienversichert waren.

- Behinderte Menschen, die in einer anerkannten Werkstätte beschäftigt sind oder an berufsfördernden Maßnahmen teilnehmen,

- Arbeitslose, wenn sie Arbeitslosengeld oder – unter bestimmten Voraussetzungen – Arbeitslosengeld II erhalten,

- landwirtschaftliche Unternehmer, hauptberuflich mitarbeitende Familienangehörige des landwirtschaftlichen Unternehmers, wenn sie mindestens 15 Jahre alt oder als Auszubildende in dem Unternehmen beschäftigt sind,

- Altenteiler,

- Künstler und Publizisten entsprechend dem Künstlersozialversicherungsgesetz

 

Freiwillig der gesetzlichen Krankenversicherung beitreten können Sie innerhalb von drei Monaten u.a.

- als bislang Versicherungspflichtiger, wenn die Versicherungspflicht endet und Sie bestimmte Vorversicherungszeiten erfüllt haben,

- als Schwerbehinderter (unter bestimmten Voraussetzungen),

- nach Beendigung der Mitversicherung als Familienangehöriger, wenn Sie bestimmte Vorversicherungszeiten erfüllt haben.

 

Übersicht über die Zuzahlung in der GKV:

 

Leistungen

Zuzahlungen seit dem 1. Januar 2004

 

Arzneimittel

 

10% des Apothekenabgabepreises

mindestens 5 EUR und maximal 10 EUR*


Verbandmittel


wie oben*

 

Fahrkosten

 

10% der Fahrkosten

mindestens 5 EUR und maximal 10 EUR je Fahrt*

 

Heilmittel

 

10% des Abgabepreises

zzgl. 10 EUR je Verordnung*

 

Hilfsmittel

 

10% der Kosten des Hilfsmittels

mindestens 5 EUR und maximal 10 EUR*

 

zu Verbrauch bestimmte Hilfsmittel

 

10% der Kosten und maximal 10 EUR pro Monat

Krankenhausbehandlung

10 EUR pro Kalendertag für höchstens 28 Tage

 

Ambulante Rehabilitations-Maßnahmen

 

10 EUR pro Kalendertag

 

Stationäre Versorge- und Rehabilitations-Maßnahmen

 

10 EUR pro Kalendertag

 

Anschlussrehabilitation

10 EUR pro Kalendertag für höchstens 28 Tage

 

Versorge- und Rehabilitations-Maßnahmen für Mütter und Väter

 

10 EUR pro Kalendertag

 

 

Praxisgebühr

 

 

10 EUR je Quartal**

* jeweils nicht mehr als die Kosten des Mittels

** vgl. die Ausführungen im Text zu den Besonderheiten

 

 

 

Seit dem 1. April 2007 besteht für Personen ohne anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall, die davor zuletzt gesetzlich krankenversichert waren, eine Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung. Sie werden Pflichtmitglied ihrer ehemaligen gesetzlichen Krankenkasse oder deren Rechtsnachfolger mit Wirkung vom ersten Tag ohne anderweitige Absicherung im Krankheitsfall im Inland, frühestens ab dem 1. April 2007.Das Gleiche gilt für Personen, die bisher niemals gesetzlich oder privat krankenversichert waren und der gesetzlichen Krankenversicherung zuzuordnen sind. Bitte lassen Sie sich über diese Neuregelung des Versicherungsschutzes von einer gesetzlichen Krankenkasse beraten.

Freiwillige Mitglieder, die zu einer privaten Krankenversicherung wechseln wollen, sollten in ihre Überlegungen einbeziehen, dass eine spätere Rückkehr in die gesetzliche Krankenversicherung nur unter sehr engen Voraussetzungenmöglich ist, und sich hierüber von einer gesetzlichen Krankenkasse beraten lassen.

 

 

Familienversicherung

Die gesetzliche Krankenversicherung umfasst auch eine beitragsfreie Familienversicherung. Danach sind Ehe- und eingetragene Lebenspartner und Kinder (bis zu bestimmten Altersgrenzen) mitversichert. Voraussetzung ist u.a., dass das Einkommen der Ehe- und Lebenspartner und Kinder 2009 höchstens 360 EUR monatlich beträgt und sie nicht selbst versichert sind. Für geringfügig Beschäftigte beträgt das zulässige Gesamteinkommen 400 EUR.

Seit dem1.1.2004 übernehmen die Krankenkassen die Aufwendungen für Krankenbehandlungen für  Sozialhilfeempfänger, die nicht gesetzlich krankenversichert sind. Aufgrund dieser leistungsrechtlichen Gleichstellung mit gesetzlich Krankenversicherten finden die Regelungen zur Gewährleistung einer zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung auch auf Sozialhilfeempfänger Anwendung. Die Aufwendungen der Krankenkassen werden von den Sozialhilfe trägern erstattet.

Für alle gesetzlich Krankenversicherten gilt, dass Änderungen in den wirtschaftlichen, finanziellen und familiären Lebensverhältnissen unverzüglich der Krankenkasse bzw. bei Beziehern von Arbeitslosengeld und Arbeitslosengeld II auch der örtlichen Agentur für Arbeit mitzuteilen sind.

 

Zuzahlungen der Versicherten

Ganz klar: Die Krankenversicherung muss bezahlbar bleiben. Deshalb kann sie nicht für alles und nicht für jedes kleine Wehwehchen zuständig sein. Sonst könnten wir sie bald nicht mehr bezahlen.

Die Versicherten sind für ihre Gesundheit mit verantwortlich. Auch aus diesem Grund beteiligen sich die Versicherten an bestimmten Leistungen. Das ist im Krankenversicherungsrecht so festgelegt. So will der Gesetzgeber auch erreichen, dass die Versicherten ihre Leistungen kostenbewusst und verantwortungsvoll in Anspruch nehmen.

Zuzahlungen sind nötig – aber niemand soll dadurch finanziell überfordert werden. Darauf hat der Gesetzgeber Wert gelegt. Deshalb hat er vorgesehen, dass Sie unter bestimmten Voraussetzungenweniger oder gar nichts zuzahlen müssen.

 

Von Zuzahlungen sind befreit:

Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren, außer bei Zahnersatz und Fahrkosten.

 

Zuzahlungsbefreiung/Belastungsgrenze:

Die Belastungsgrenze beträgt 2% (bei chronisch Kranken 1 %) der zu berücksichtigenden Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt.

Der Gesetzgeber geht dabei von einem Familienbruttoeinkommen aus. Deshalb kommt es auch darauf an, wie viele Personen dem gemeinsamen Haushalt angehören und von dem Einkommen leben müssen - denn für jeden Familienangehörigen wird ein Freibetrag berücksichtigt. Für Kinder wird ein erhöhter Freibetrag berücksichtigt. Diese Freibeträge werden vom Familienbruttoeinkommen abgezogen. So macht der zumutbare Zuzahlungsanteil je nach Familiengröße einen anderen Betrag aus. Als Freibetrag wird für den ersten im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen ein Betrag in Höhe von 15% der jährlichen Bezugsgröße angerechnet. Dies sind im Jahr 2009 4.536 EUR, für jeden weiteren Angehörigen beträgt der Freibetrag 10% der jährlichen Bezugsgröße; im Jahr 2009 sind dies 3.024 EUR.

Der Freibetrag für Kinder beträgt 3.864 EUR. Bei Alleinerziehenden gilt das Kind als erster Angehöriger, so dass der höhere Freibetrag (4.536 EUR) in Abzug gebracht wird. Der Anwendungsbereich der 10%-Regelung für weitere Angehörige hat nur noch im Bereich der Krankenversicherung der Landwirte Bedeutung.

Als Familieneinkommen sind die Brutto einnahmen zum Lebensunterhalt anzusehen, d.h. alle finanziellen Einnahmen des Versicherten und seiner im gemeinsamen Haushalt lebenden Familienangehörigen, die zur Bestreitung des Lebensunterhalts verwendet werden können. Dazu gehören z.B. auch Einnahmen aus Vermietung und Verpachtung oder Kapitaleinkünfte, also Einnahmen, von denen Pflichtversicherte keine Krankenversicherungsbeiträge zu zahlen haben.

 

Im Krankenversicherungsrecht gilt das sogenannte Bruttoprinzip. Daher wird regelmäßig das Bruttoeinkommen als Maßstab der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit herangezogen. Bei der Bemessung der Beiträge der Mitglieder ist die Höhe der Bruttoeinkünfte Grundlage für die Festlegung der Beitragshöhe. Für die Beurteilung, ob die Belastungsgrenze erreicht ist, wird daher nicht auf einen anderen Maßstab (Nettoeinkünfte) zurückgegriffen.

 

Der Versicherte und seine berücksichtigungsfähigen Ehegatten/Lebenspartner und Kinder haben die ihnen im laufenden Kalenderjahr entstehenden Zuzahlungen zu dokumentieren. Die Krankenkassen sind verpflichtet, denjenigen, die die Belastungsgrenzewährend eines Kalenderjahres erreicht haben, einen Befreiungsbescheid für den Rest dieses Jahres auszustellen.

Die Belastungsgrenze gilt für sämtliche Zuzahlungen, also z. B. auch für die Zuzahlungen bei Krankenhausbehandlung oder bei stationären Vorsorge- und Reha-bilitationsleistungen.

 

Besonderheiten bei chronisch Kranken

Der Gesetzgeber ist sich der besonderen Situation von chronisch Kranken bewusst und hat dementsprechend eine Sonderregelung für diesen Personenkreis geschaffen.

 

Für Versicherte, die wegen derselben Krankheit in Dauerbehandlung sind, gilt eine geringere Belastungsgrenze von nur 1% der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Das Gesetz sieht vor, dass der Gemeinsame Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen in Richtlinien das Nähere zur Definition einer chronischen Krankheit bestimmt.

 

Der Gemeinsame Bundesausschuss hat in seiner Sitzung am 22. Januar 2004 die Richtlinien zur Definition schwerwiegender chronischer Erkrankungen verabschiedet. Danach gilt eine Krankheit als schwerwiegend chronisch, wenn sie wenigstens ein Jahr lang mindestens einmal pro Quartal ärztlich behandelt wurde und eines der folgenden Kriterien erfüllt ist:

- Es liegt eine Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe 2 oder 3 vor.

- Es liegt ein Grad der Behinderung nach Schwerbehindertenrecht/Versorgungsrecht von mindestens 60 vor oder

- Eine Minderung der Erwerbsfähigkeit nach Unfallversicherungsrecht von mindestens 60%.

- Es ist eine kontinuierliche medizinische Versorgung (ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung, Arzneimitteltherapie, Behandlungspflege, Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln) erforderlich, ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung der Erkrankung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die aufgrund der Krankheit nach Satz 1 verursachte Gesundheitsstörung zu erwarten ist.

 

Die Feststellung, ob ein Versicherter an einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung im Sinne der Richtlinien leidet, trifft die Krankenkasse. Versicherte, die mit ihren Zuzahlungen ab dem1. Januar 2004 im laufenden Kalenderjahr die persönliche Belastungsgrenze erreichen, können sich für die weitere Dauer des Jahres von ihrer Krankenkasse von sämtlichen Zuzahlungen befreien lassen. Die Befreiung gilt für die gesamte im gemeinsamen Haushalt lebende Familie.

Seit Januar 2008 ist die reduzierte Belastungsgrenze an gesundheitsbewusstes Verhalten der Betroffenen gekoppelt.

Der behandelnde Arzt darf die Bescheinigung über die chronische Erkrankung nur ausstellen, wenn er festgestellt hat, dass der Patient sich therapiegerecht verhält.

 

Wer krank ist und regelmäßig ärztliche Behandlung bzw. Medikamente braucht (Chroniker), kann bei den Zuzahlungen von der halbierten Belastungsgrenze (1% statt 2% der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt) profitieren, wenn er nachweist, dass er sich vor der Erkrankung über die entsprechenden Vorsorgeuntersuchungen hat beraten lassen. Die neue Regelung gilt für Versicherte, die ab dem1. Januar 2008 erstmals Vorsorgeuntersuchungen nach § 25 SGB V in Anspruch nehmen können. Das sind alle Frauen, die nach dem 1. April 1987 geboren wurden, und alle Männer, die nach dem1. April 1962 geboren wurden.

 

Die Regelung ist zunächst auf die Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Brustkrebs, Darmkrebs und Gebärmutterhalskrebs beschränkt, soll in Zukunft aber aufweitere Vorsorgeuntersuchungen Ausgedehnt werden.

 

Die Beratung kann von jedem Arzt vorgenommen werden, der auch berechtigt ist, die Vorsorgeuntersuchung durchzuführen. Die Versicherten können sich auf der Grundlage der Beratung entscheiden, ob sie die Vorsorgeuntersuchung in Anspruch nehmen wollen.

 

Die Krankenkassen stellen ihren Versicherten einen Präventionspass zur Verfügung, mit dem eine regelmäßige Inanspruchnahme der Vorsorgeuntersuchungen nachgewiesen werden kann.


Gesetze

Die Gesetzliche Krankenversicherung

ist der älteste Zweig der Sozialversicherung.

Grundlagen dazu finden Sie in verschiedenen Gesetzen, beispielsweise:

 - im Fünften Buch Sozialgesetzbuch,

 - im Zweiten Gesetz über die Krankenversicherung der Landwirte,

 - in der Reichsversicherungsordnung.

 

 

 

Besonderheiten bei Sozialhilfeempfängern und anderen Personengruppen

Für die nach bisherigem Recht vollständig von Zuzahlungen befreiten Empfänger von Fürsorgeleistungen nach dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch (Sozialhilfe) oder der Kriegsopferfürsorge hat das Gesundheitsmodernisierungsgesetz (GMG) eine im Vergleich zu den übrigen Versicherten günstigere Regelung getroffen. Bei diesen Personen wird für die Ermittlung der Belastungsgrenze als Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für die Bedarfsgemeinschaft lediglich der Regelsatz des Haushaltsvorstandes nach der Regelsatzverordnung berücksichtigt (§ 62 Abs. 2 SGB V).


Die Hilfeempfänger haben die jeweiligen Zuzahlungen aus dem Regelsatz selbst zu tragen. Eine Aufstockung des Regelsatzes erfolgt nicht. Der Regelsatz beträgt 4.212 EUR im Kalenderjahr. Auf dieser Grundlage haben Sozialhilfeempfänger ab dem 1. Januar 2007 für die Bedarfsgemeinschaft folgende Zuzahlungen je Kalenderjahr zu leisten:

 Bei 1% Zuzahlung:      (Chroniker)         ca. 42,12 EUR

 Bei 2% Zuzahlung:      („Normalfall“)      ca. 84,24 EUR

 Diese Sonderregelung gilt auch für Personen, bei denen die Kosten der Unterbringung in einem Heim oder einer ähnlichen Einrichtung von einem Träger der Sozialhilfe oder der Kriegsopferfürsorge getragen werden, sowie für den in § 264 SGB V genannten Personenkreis (Sozialhilfeempfänger, bei denen die Gesundheitsversorgung durch die Gesetzliche Krankenversicherung übernommen wird und Empfänger von laufenden Leistungen nach § 2 des Asylbewerberleistungsgesetzes). D.h., dass als Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für die gesamte Bedarfsgemeinschaft nur der Regelsatz des Haushaltsvorstands nach der Regelsatzverordnung maßgeblich ist.


Das Bürgertelefon des Bundesministerium für Gesundheit informiert Montag bis Donnerstag von 8.00 bis 18.00 Uhr, Freitag von 8.00 bis 12.00 Uhr über die Krankenversicherung unter 01805 9966-02 und beantwortet Fragen zum Versicherungsschutz unter 01805 9966-01, für 14 Cent aus dem deutschen Festnetz, abweichende Preise aus den Mobilfunknetzen möglich.

  

Für in Heimen lebende Sozialhilfeempfänger ist mit dem Gesetz zur Änderung des Gesetzes zur Einordnung des Sozialhilferechts in das Sozialgesetzbuch ein bundeseinheitliches gesetzliches Verfahren zur Vermeidung einer – vorübergehenden – finanziellen Überforderung geschaffen worden. Die Gesetzesregelung sieht vor, dass der Träger der Sozialhilfe für die Betroffenen ein Darlehen in Höhe der jeweiligen Belastungsgrenze gewährt und dieses unmittelbar an die zuständige Krankenkasse auszahlt. Im Gegenzug stellt die Krankenkasse jeweils zum1. Januar den betroffenen Taschengeldempfängern eine Bescheinigung über die Befreiung von der Zuzahlungsverpflichtung aus.

Die Rückzahlung des Darlehens durch den Taschengeldempfänger an den Sozialhilfeträger erfolgt in gleich hohen Teilbeträgen, verteilt über das gesamte Kalenderjahr.

 

Besondere Überforderungsregelungen bei Zahnersatz:

Bei Zahnersatz gelten besondere Härtefallregelungen, die von der konkreten Höhe der monatlichen Bruttoeinnahmen Zum Lebensunterhalt abhängig sind. Bitte fragen Sie Ihre Krankenkasse, ob Sie ggf. Anspruch auf teilweise oder vollständige Befreiung vom Eigenanteil bei der Versorgung mit Zahnersatz haben.

 

Information

Weitere Informationen erhalten Sie bei den Krankenkassen. Hier bekommen Sie auch ein Quittungsheft für die geleisteten Zuzahlungen.

 

Finanzielle Grundlagen

Seit Januar 2009 gilt in der gesetzlichen Krankenversicherung bundesweit ein einheitlicher Beitragssatz, den die Bundesregierung per Rechtsverordnung für alle gesetzlichen Krankenkassen festgelegt hat.

 

Dieser Beitragssatz ist so bemessen, dass die voraussichtlichen Beitragseinnahmen der Krankenkassen zusammen mit dem Bundeszuschuss von 4,0 Mrd. Euro 100 Prozent der voraussichtlichen Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung im Jahr 2009 decken.

 

Die Verordnung zur Festlegung der Beitragssätze in der gesetzlichen Krankenversicherung legt einen paritätisch finanzierten Beitragssatz von 14,6 Prozent fest. Dieser Beitragssatz findet u. a. für Arbeitnehmer und Rentner Anwendung.

Der ermäßigte Beitragssatz für Versicherte ohne Krankengeldanspruch beträgt 14,0 Prozent. Dazu kommt jeweils ein Anteil von 0,9 Beitragssatzpunkten, der nur von den Mitgliedern der Krankenkassen zu tragen ist.

 

Die Beiträge werden wie bisher von den beitragspflichtigen Einnahmen berechnet und fließen gemeinsam mit Steuermitteln in den neuen Gesundheitsfonds.

Die Krankenkassen wiederum erhalten vom Gesundheitsfonds pauschalierte Zuweisungen pro Versicherten plus alters-, risiko- und geschlechtsadjustierte Zuschläge zur Deckung ihrer Leistungsausgaben. Hierdurch wird die unterschiedliche Versicherten- und Krankheitsstruktur berücksichtigt.

 

Erhält eine Krankenkasse Zuweisungen, die ihren eigenen Finanzbedarf überschreiten, so kann sie an ihre Mitglieder Prämien auszahlen, soweit sie über eine ausreichende Finanzreserve verfügt. Kommt eine Krankenkasse mit den ihr zugewiesenen Mitteln nicht aus, muss sie Effizienzreserven erschließen; reicht auch dies nicht aus, erhebt sie von ihren Mitgliedern einen Zusatzbeitrag. Dieser kann max. bis zu 1 % der beitragspflichtigen Einnahmen des jeweiligen Mitglieds betragen.

 

Durch den einheitlichen Beitragssatz ändert sich die Verteilung der Beitragsbelastung zwischen Arbeitgebern und Arbeitnehmern oder Rentenversicherungsträgern und Rentnern nicht.

 

Freiwillig versicherte Beschäftigte, die nur wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze versicherungsfrei sind, zahlen ihre Krankenversicherungsbeiträge allein. Sie erhalten jedoch von ihrem Arbeitgeber die Hälfte des Beitrages, der bei Anwendung des um 0,9 Prozentpunkte verminderten allgemeinen Beitragssatzes für einen versicherungspflichtigen Beschäftigten zu zahlen wäre, begrenzt auf die Hälfte des tatsächlich zu zahlenden Beitrages, erstattet.

 

Auch Rentenbezieher, die freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind, erhalten einen Zuschuss zu den Aufwendungen für die Krankenversicherung von dem zuständigen Rentenversicherungsträger.

 

Bei der Beitragsbemessung ist die so genannte Beitragsbemessungsgrenze zu beachten (2009: 3.675 EUR). Das bedeutet: Ihr Beitrag zur gesetzlichen Krankenversicherung bemisst sich höchstens bis zu dem vorgenannten Betrag, auch wenn Sie mehr verdienen.

 

Seit dem1. April 2003 gilt eine Besonderheit, wenn das aus einer Beschäftigung erzielte Arbeitsentgelt zwischen 400,01 EUR und 800 EUR im Monat liegt. Innerhalb dieser sogenannten „Gleitzone“ gelten für die entsprechenden Beschäftigungsverhältnisse besondere sozialversicherungsrechtliche Regelungen. Die Gesetzesneuregelungen sehen vor, dass innerhalb der Gleitzone der Arbeitnehmer entsprechend seinem Verdienst anteilig von Sozialversicherungsbeiträgen entlastet wird. Der Arbeitgeber hingegen ist –wie bei allen übrigen versicherungspflichtigen Beschäftigungsverhältnissen auch – in „normaler“ Höhe mit seinen Arbeitgeberbeitragsanteilen zur Sozialversicherung belastet.



Informationen zur elektronischen Gesundheitskarte

 

Die elektronische Gesundheitskarte

Bis zu 80 Millionen Menschen können in Zukunft die elektronische Gesundheits-karte nutzen, die jetzt schrittweise die bisherige Krankenversichertenkarte ablöst. Die elektronische Gesundheitskarte wird in der Lage sein, neben ihren administrativen Funktionen zukünftig auf Wunsch der Versicherten auch medizinische Daten verfügbar zumachen.

Hierfür ist sie mit einem Mikroprozessor ausgestaltet. Zusätzlich ist sie geeignet, Authentifizierung (elektronische Identitätsprüfung), Verschlüsselung und elektronische Signatur zu ermöglichen. Damit kann eine größtmögliche Sicherheit der Daten gewährleistet werden. Die elektronische Gesundheitskarte wird zur Reduzierung des Missbrauchs mit einem Lichtbild ausgestattet sein (Ausnahmen: Kinder unter 15 sowie Versicherte, deren Mitwirkung bei der Erstellung des Lichtbildes nichtmöglich ist).

 

Außerdem kann die Rückseite der elektronischen Gesundheitskarte die Europäische Krankenversicherungskarte (EHIC, European Health Insurance Card) aufnehmen, die den Versicherten eine unbürokratische medizinische Behandlung im europäischen Ausland ermöglicht.

Unter Wahrung der Datenhoheit der Patientinnen und Patienten und Stärkung der Patientenselbstbestimmung trägt die elektronische Gesundheitskarte dazu bei, die Qualität der medizinischen Versorgung von Patientinnen und Patienten zu verbessern.

 

Ziele der elektronischen Gesundheitskarte

- Verbesserung der Qualität der medizinischen Versorgung.

- Verbesserung patientenorientierter Dienstleistungen.

- Stärkung der Eigenverantwortung und Mitwirkungsbereitschaft der Patientinnen und Patienten.

- Steigerung der Wirtschaftlichkeit und Leistungstransparenz im Gesundheitswesen.

- Optimierung von Arbeitsprozessen.

- Verbesserung der Kommunikation aller an der Gesundheitsversorgung Beteiligten.

 

 

Rechtliche Grundlage

 

Die rechtliche Grundlage für die Weiterentwicklung der bisherigen Krankenversichertenkarte zur elektronischen Gesundheitskarte bildet das Gesetz zur Modernisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung, das am01.01.2004 in Kraft getreten ist.

 

Auch die Organisation und technische Realisierung des bundesweiten Einsatzes der elektronischen Gesundheitskarte ist gesetzlich geregelt. Das im Juni 2005 verkündete „Gesetz zur Organisationsstruktur der Telematik im Gesundheitswesen“ legt unter anderem die Organisationsstruktur der Gesellschaft für Telematikanwendungen der Gesundheitskarte (gematik GmbH) sowie ihre Aufgaben fest (§ 291b SGB V) und bestimmt die Grundzüge der Finanzierung der notwendigen Telematikinfrastruktur.

 

 

Anwendung der elektronischen Gesundheitskarte

 

Administrativer Teil (verpflichtend):

- Versicherungsangaben einschließlich Angaben zum Zuzahlungsstatus.

- Papierlose Übertragung eines Rezepts.

 

Medizinischer Teil (freiwillig):

- Arzneimitteldokumentation.

- Notfallinformationen (z.B. chronische Organleiden, Allergien, Herzkrankheit, Dialyse, Asthma).

- Elektronische Patientenakte (z. B. aktuelle Diagnosen, Operationen, Impfungen und Röntgenuntersuchungen).

- Möglichkeit zur Aufnahme von elektronischen Mitteilungen (z.B. Arztbrief).

- Ermöglichung einer sogenannten Patientenquittung, welche die Patientinnen und Patienten über die vom Arzt erbrachten Leistungen und deren vorläufige Kosten informiert.

- Eigene, von den Patientinnen und Patienten selbst zur Verfügung gestellte Daten.

 


Die Gesundheitskarte ist einwichtiger Beitrag zur Modernisierung des Gesundheitswesens. Sie sorgt dafür, dass Gesundheitsdaten zur besseren Behandlung der Patientinnen und Patienten dort verfügbar gemacht werden, wo sie benötigt werden.

 

Die möglichen Anwendungen werden schrittweise verwirklicht.


Datenschutz

Datenschutz- und Sicherheitsaspekte spielen bei der Einführung der elektronischen Gesundheitskarte eine zentrale Rolle. Die Patientinnen und Patientenmüssen sich auf ein größtmögliches Maß an Sicherheit und Vertraulichkeit verlassen können. Gleichzeitig gilt es, praktikable Lösungen zu finden, die für einen reibungslosen Ablauf in der Praxis sorgen. Dazu wurden in enger Zusammenarbeit mit dem Bundesbeauftragten für den Datenschutz und die Informationsfreiheit sowie Patientenvertretern folgende Regelungen gesetzlich festgelegt:

· Die Datenhoheit der Patienten und der Grundsatz der Freiwilligkeit der Speicherung von Gesundheitsdaten sind gewahrt.

· Die Patienten entscheiden darüber, ob und welche ihrer Gesundheitsdaten aufgenommen und welche gelöscht werden und welcher Leistungserbringer Zugriff auf die Daten erhält.

· Patientinnen und Patienten haben das Recht, ihre Daten einzusehen und sich Ausdrucke davon fertigen zu lassen.

· Ein umfassendes Sicherheitskonzept garantiert den Schutz der besonders sensiblen Daten. Ein Zugriff auf medizinische Datenmittels der Gesundheitskarte ist grundsätzlich nur in Verbindung mit einem elektronischen Heilberufsausweis (Health Professional Card), der über eine qualifizierte elektronische Signatur verfügt, möglich. Diesen erhalten nur Heilberufler. Somit können nur diejenigen Personen auf mittels der elektronischen Gesundheitskarte gespeicherte medizinische Daten zugreifen, denen der Zugriff laut Gesetz gestattet ist. Zusätzlichmuss jeder Zugriff durch den Patienten ausdrücklich mit technischen Mitteln autorisiert werden.

· Die letzten 50 Zugriffe werden protokolliert und gespeichert.

· Datenwerden, sobald sie die Arztpraxis oder das Krankenhaus nach Zustimmung von Arzt und Patienten verlassen, individuell verschlüsselt. Den Schlüssel dazu hat jeder Versicherte mit seiner Gesundheitskarte in der Hand. Da es keinen "Generalschlüssel" gibt, kann niemand ohne Mitwirkung des Versicherten Daten lesen.

 

Vorteile der elektronischen Gesundheitskarte

Vorteile für Patientinnen und Patienten:

· Wichtige Gesundheitsdaten sind besser verfügbar (z.B. im Notfall und beim Arztwechsel). Dadurch wird eine qualitativ bessere Behandlung erreicht und die Verschreibung ungeeigneter Arzneimittel reduziert.

· Sie bekommen einen besseren Überblick über ihren eigenen Gesundheitsstatus (z.B. Impfungen, Allergien, Verlauf chronischer Erkrankungen, Vorsorgeuntersuchungen).

· Sie können entscheiden, ob und welche ihrer Gesundheitsdaten aufgenommen bzw. gelöscht werden so wie wer auf die Daten zugreifen darf.

 

Vorteile für Leistungserbringer:

· Schnellerer Überblick über den Gesundheitsstatus der Patientinnen und Patienten in Notfallsituationen.

· Optimierung von Arbeitsprozessen und damit mehr Zeit für die Patientinnen und Patienten.

· Verbesserung der Kommunikation und Reduzierung von Doppeluntersuchungen.

· Verbesserte Nutzung von Arzneimittelinformationssystemen und Fachdatenbanken.

 

 

Gematik

Einen wichtigen Meilenstein für die rasche Einführung und künftige Weiterentwicklung der elektronischen Gesundheitskarte haben die Verbände der Selbstverwaltung mit der Gründung der Betriebsorganisation gematik  – Gesellschaft für Telematikanwendungen der Gesundheitskarte mbH- im Januar 2005 geschaffen. Die Betriebsgesellschaft gematik mbH hat die Aufgabe, die Einführung, Pflege und Weiterentwicklung der Telematikinfrastruktur, der Gesundheitskarte, des elektronischen Rezeptes sowie weiterer Telematikanwendungen wie die elektronische Patientenakte zu gewährleisten. Sie erstellt die technischen Vorgaben einschließlich eines Sicherheitskonzeptes, legt Inhalt und Struktur der Datensätze fest und stellt die notwendigen Test- und Zertifizierungsmaßnahmen sicher.

 

Testphase

In der Testphase sollen die zur Einführung der elektronischen Gesundheitskarte erarbeiteten technischen Konzepte erprobt und weiterentwickelt werden.

Im Dezember 2005 haben die Labortests bei der gematik und im Dezember 2006 die Testvorhaben mit Echtdaten in den Testregionen Flensburg (Schleswig-Holstein) und Löbau-Zittau (Sachsen) begonnen. Nach den Testregionen Sachsen und Schleswig-Holstein sind die Tests auch in den weiteren Testregionen gestartet. Hierzu gehören Bayern, Nordrhein-Westfalen, Rheinland-Pfalz, Baden-Württemberg und Niedersachsen. Getestet werden zumeinen die Nutzung der Versichertenstammdaten sowie seit Ende 2007 das elektronische Rezept und die Notfalldaten. An der Testphase beteiligen sich ca. 63.000 Versicherte, 190 Ärzte, 115 Apotheken und 11 Krankenhäuser.

 

Rollout

Die bisherigen Ergebnisse aus den Testregionen bilden eine gute Grundlage für den Beginn der Ausgabe der  elektronischen Gesundheitskarten an alle Versicherten, den sogenannten Basis-Rollout. Dieser Basis-Rollout  vollzieht sich in mehreren Schritten. In einem ersten Schritt wird die Infrastruktur in den Arztpraxen geschaffen. Hierfür sind Kartenlesegeräte und angepasste Software erforderlich. Dieser Prozess hat in der Region Nordrhein begonnen und wird nach und nach auf die gesamte Bundesrepublik ausgeweitet. Sobald die Arztpraxen mit der erforderlichen Technik ausgestattet sind, kann die Ausgabe elektronischer Gesundheitskarten an die Versicherten durch die Krankenkassen beginnen. Mit den beiden ersten Schritten werden die Systeme auf die neue Technik  umgestellt und gleichzeitig die technologischen Grundlagen für alle weiteren Anwendungen gelegt.

Die jetzt beim Basis-Rollout ausgegebenen elektronischen Gesundheitskarten verfügen neben den administrativen Versichertendaten und dem Lichtbild über einen Mikroprozessor, der zum Zeitpunkt der Ausgabe bereits für viele weitere Offline- und Online-Anwendungen vorbereitet ist. Diese weiteren Anwendungen, wie z.B. Notfalldaten oder Arzneimitteldokumentation, können – auf Wunsch der Versicherten – ohne Austausch der  Karten schrittweise zugeschaltet werden.

Als nächstes sollen die Online-Funktionalitäten, zunächst der Versichertenstammdatendienst zur Überprüfung und gegebenenfalls Aktualisierung der administrativen Versichertendaten sowie die Kommunikation zwischen den Leistungserbringern, einbezogen werden. Für die Krankenkassen ist es von großer Bedeutung, bereits in einem frühen Stadium der flächendeckenden Einführung der elektronischen Gesundheitskarte die Möglichkeit zu haben, die administrativen Daten der elektronischen Gesundheitskarte (wie z.B. Adresse) online zu aktualisieren. Das bedeutet:

Wenn sich künftig beispielsweise die Adresse ändert, dann sorgt das neue System dafür, dass die neue Anschrift schnell und sicher übertragen und beim Einlesen in der Arztpraxis auf den neuesten Stand gebracht wird. Ohne die Online-Aktualisierung müssten die Karten bei jeder Änderung wie bisher ausgetauscht werden. Durch die  Überprüfung der Versichertendaten können beispielsweise auch verloren gegangene oder als gestohlen gemeldete Karten sofort erkannt und aus dem Verkehr gezogen werden. Auf diese Weise lassen sich Kosten reduzieren. Für die Ärztinnen und Ärzte ist die Nutzung der sicheren Kommunikationsstruktur untereinander von besonderer Bedeutung. Diese wird verlässlicher und sicherer sein im Vergleich zur heutigen Situation, in der vertrauliche Patientendaten häufig per Fax ohne weiteren Schutz oder über nicht geschützte Internetverbindungen ausgetauscht werden.

Dies bringt sehr schnell auch Vorteile für die medizinische Versorgung der Patientinnen und Patienten.

Gleichzeitig werden die Testverfahren weitergeführt, damit immer mehr Anwendungen ihre Praxistauglichkeit  nachweisen und dann allen Versicherten zur Verfügung gestellt werden können. Auf diese Weise können sowohl die Testverfahren als auch der Rollout der elektronischen Gesundheitskarte parallel durchgeführt werden.

 

Projektstand und bisherige Zwischenergebnisse:

Unter www.die-gesundheitskarte.de finden Sie kontinuierlich aktualisierte Informationen zur elektronischen Gesundheitskarte und zum weiteren Projektverlauf. Die rechtlichen Grundlagen finden Sie unter www.bmg.bund.de.


 

Quelle: Bundesministerium für Arbeit und Soziales (2009)